Raz Gueta פורסם יוני 22, 2013 דיווח פורסם יוני 22, 2013 משה, אנחנו לא בקרב... זב חותם או לא, נראה לי שחלק גדול מהאנשים פה השתתפו במלחמות ישראל וסביר שעוד נשתתף. הסוגיה של אל תשפוט אדם עד שתגיע למקומו בהחלט נכונה פה, אבל מאחר ואנחנו מקיימים פה דיון בסיפור- החלק העיקרי הוא העברת הביקורת- לטוב ולרע, אין פה שום עניין אחר. במידה והיינו כולנו מהנהנים בראש הרי שלא היה לדיון הזה שום טעם או פלפל. לגופו של עניין- לא הייתי מזלזל כ"כ בלקוח הישראלי. מאמין שיש לך פרספקטיבה טובה ויש לך שעות טיסה לא מעטות כנוסע (ואולי כטייס- אני לא מכיר). כן סיבות אובייקטיביות או לא- אלעל פשוט הרבה הרבה אחרי (בפרמטרים רבים מאוד, אפשר להתחיל ולעשות טבלאות אם אתה רוצה). מבחינת הטייסים (ואני מרשה לעצמי להעביר כל ביקורת שהיא- לשם כך התכנסנו)- מקומה של הערצה העיוורת הולך ונעלם. צריך רק להקשיב פעם או פעמיים לקשר של JFK על מנת להבין כמה מרביתם של הטייסים הישראלים (ברוב המכריע של המקרים מדובר מן הסתם בטייסי אלעל שטסים לשם) כדי להרגיש את זמן התגובה האיטי, הבלבולים ועוד ועוד. להטיס מטוס נוסעים אין משמעו לטוס בגובה של 20 רגל בוואדיות של דרום לבנון- זו לא טיסה טכנית מדי. בנוסף, אין ספק שהיותו של שדה התעופה אילת בינוני ומטה מבחינת התשתית והמכשור היא סיבה נוספת אך ככל הנראה לא העיקרית. שבוע טוב
Shlomlux2 פורסם יוני 22, 2013 דיווח פורסם יוני 22, 2013 בשדה דוב המגדל נוהג לתת הוראות ברורות מאוד בהליכה סביב - נותן גם גובה ובדרך כלל גם לשמור ציר ומפנה את המטוס בעצמו. באילת לא יצא לי ללכת סביב או לשמוע מישהו הולך סביב - ואני לא יודע מה הנוהל המוגדר מבחינת המגדל, אבל לא נשמע שההוראות היו חד משמעיות. בטח שלומי יוכל להרחיב. דבר ראשון, בשדה-דב הנוהל הוא צבאי, ועל כן מיד לאחר הליכה סביב נשאלת השאלה (לא בדיוק במלל הזה): "האם הכל תקין", [תשובה], הוראת טיסה חדשה. באילת, תלוי הגישה... ובמקרה הזה, גישת visual לטיסת מכשירים, ההליכה סביב עפ"י צלעות ההקפה (אלא אם כן פקח ביקש אחרת ו/או טייס מעדיף אחרת), משמע, כמו במקרה הנדון, לטוס לVOR בגובה ולהמתין שם עד יעבור זעם. לדעתי, הטייסים עשו בשכל והפאשלה היחידה הייתה ההתנהלות הבין אישית בקוקפיט, של זוג קברניטים עם ותק של מתושלח שלכל אחד האגו המקצועי שלו. "סמוך עלי, אני אסמוך עליך... ובמסוף נסמוך על הסוהר שידאג שלא יפגעו בנו האסירים האחרים"
moshe elbaz פורסם יוני 22, 2013 דיווח פורסם יוני 22, 2013 זב חותם לא היה מכוון אליך אלא לכולנו מאחורי המקלדת. לגבי התחקיר: הטייסים אשמים בגדול על אובדן התמצאות במרחב שזה חמור מאוד. להכליל את כל הטייסים באלעל בחוסר מקצועיות זה חטא עצום. טייס שמטיס הרקולס או 707 בחיל האוויר הוא טייס מושלם וכאלה לא חסרים בכלל לגבי האנגלית: יש מבחן רמה שברובו הטייסים מסימים ברמה 6 שהיא הגבוהה ביותר. והנוסע הישראלי הוא לקוח גרוע וחצוף שמתנהג לרוב בגסות, והדיון פה הוא לא קיים כי ברור לכולם שהטיסה הספציפית הזו לאילת לא מייצגת במאומה את רמת הבטיחות באלעל
Amir Paz פורסם יוני 22, 2013 דיווח פורסם יוני 22, 2013 משה הבעיה פה קצת יותר מורכבת, זו לא בעיה שניתן להצמיד אותה לנוהל מסויים (קרי סימולטור/רמת אנגלית/מבחן רמה), זו בעיה שמאפיינת ישראלים וצריך רגע לפרק אותה לגורמים: מהזיכרון הקצר שלי (יש עוד כאלו דומים), 3 אירועים עם מכנה משותף שהוא מאוד מעניין: -אירוע אילת האחרון. -אירוע אילת הקודם (טיפוס מעל גובה ראשוני וחליפה) -אירוע גישה ל 26 בב"ג. לשלושת האירועים הנ"ל יש נתון שהוא מטריד מאוד: אמינות בדיווח. אני קצת נזהר עם מה שאני כותב פה, אבל: ראו עיני ושמעו אוזני, -ורבותי, יש לא מעט אירועים שמאופינים בדיווח לקוי, אם זה לפקח, אם זה סגירת פינות אחר כך בתחקיר. זו דעתי. צריך לגזור משמעות: אם 3 צוותים לא דוברים אמת ישירה מול הפקח, קל וחומר שיש סגירות כאלו ואחרות בתא על חריגות. שלא נתבלבל גם לרגע אחד, ומי שחושב אחרת משלה את עצמו: הסיבה היחידה שאנחנו שומעים על האירועים האחרונים היא סיבה מאוד מאוד פשוטה: מטען שקיים בין פקחי הטיסה בישראל לבין טייסי אלעל - התוצר של המטען הזה הוא דיווח ישיר ומיידי של הפקחים לרת"א. (דיווח על אירועים חריגים). איך כל זה מתחבר לחיל האוויר: אני אישית גדלתי בחיל האוויר (מגיל 14 עד גיל 24). מכיר המון חבר'ה שמשרתים בחיל. כמו שכתבתי על הקיר של גונן בפייסבוק: ביום הראשון בחצרים מחדירים לך את זריקת חיל אוויר שנקראת ״שיקולך״. אם אתה רואה לנכון לבצע מעשה שחורג מהמקובל - לך על זה!. מעודדים יצירתיות, מנטרלים שבלונה. זו גישה מעולה למאפיינים של טיסה צבאית. זו גישה מעט מסוכנת לשבלונה האזרחית. לאותה תכונה יש עוד נישה קטנה - סגירות. אם יש מונח ששמעתי אותו בערך 800 פעם בשירות שלי זה המונח "נסגור את זה ברמת מפקד טייסת/ ברמת הצוות/ברמת סמ"ט א'/ברמת התחקיר/ברמת התרגיל - סגירות. לא נעים לי כן, אבל זה בעצם מינוח נעים יותר למונח הרחוב שנקרא "קומבינה". אבל לא זו הבעיה כרגע, לא על זה רציתי לדבר. מה שאני מנסה לשאול כאן, וגם לענות זה: איך יכול להיות שטייס עם אלפי שעות מעז לתת לפקח דיווח שקרי. ההשערה שלי פשוטה: בדיוק כמו שדברים נסגרים "ברמת מפקד טייסת" בחיל האוויר, כך גם כאן הצוות מרגיש לנכון לסגור דברים "בתא"(בתא הטייס). לתחקר בסוף הטיסה, לקחת אירוע שאולי מצריך דיווח לגורמים הלאה ולכווץ אותו, לעטוף אותו במרציפן תעופתי שמיוצר בחיל האוויר, לתחקר אותו בצורה אסרטיבית, להודות בטעות בקול רם - ופתאום, אותה נפילה מתחת ל VREF ב 8 קשרים בפיינל עם אוויר לא יציב הופכת מאירוע חריג לפריט שנסגר ברמת התחקיר בצוות. כמובן שלא מתעלמים מאותו פריט. מתחקירים אותו ומלבנים אותו, מייצרים תחושה כללית של אחריות ושביעות רצון - וממשיכים הלאה. חוזר ליסודות: "שיקולך". כשאני כותב את הדברים האלו, בדרך הכלל התגובה הראשונה שאני מקבל היא: "בזכות אותו שיקול ואותה אסרטיביות ואותם תחקירים ואותו אופי, בזכות כל אלו - טייסי חיל האוויר נחשבים לאיכותיים. אם לא היו אלא תוכנותיהם , כנראה שהיו הרבה יותר שבלונים ופחות יצרתיים". ואני מסכים. אבל לא צריך אומן בקוקפיט, לפחות לא בקוקפיט של 737. צריך בן אדם פשוט שיכול לדווח גובה אמיתי בזמן שהוא חוצה תנועה נגדית על הסיד באילת. את האומן תשאירו לאותו מבנה סופות מעל סוריה שצריכים להחליט אם להמשיך או לא להמשיך במשימה. כתב משה שהטייסים באירועים האחרונים לא משקפים את רמת הביטחות באלעל. אני אומר: אין ממש שקיפות לרמת הבטיחות באלעל...
Elad Zeierman פורסם יוני 23, 2013 מחבר דיווח פורסם יוני 23, 2013 אמיר. מה שכתבת טוב ויפה ונכון אבל קצת קשה לתת דיווח אמיתי שאתה לא יודע איפה אתה נמצא
Yakov Kraus פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 עכשו קראתי את הדוח - זה אדיר קודם כל אני מרגיש הרבה יותר טוב אם לא טייס אחד ולא שניים אלא שלושה נלחצים מהליכה סביב אני לא כל כך גרוע (אפילו בסימולטור) פעם ראשונה שקיבלתי הסבר מקיף על הדפיות באילת - לא לצחוק עלי מרוב התלהבות לקחתי ליר ג'ט ועשיתי שלוש פעמים המראה ונחיתה לפי הדפית וזה עובד יופי איזה לחץ "הלך עלינו" "ביטויים לא ראויים" ועוד הניסיון לעשות הליכה סביב עם הכנסת נקודות ציון בFMC זה אדיר אני פטריוט דגול של אל על אבל מה זה הדבר הזה?
Tomer Oszlak פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 אמיר. מה שכתבת טוב ויפה ונכון אבל קצת קשה לתת דיווח אמיתי שאתה לא יודע איפה אתה נמצא אבל כשהוא מדווח תחילת עם הרוח כשהוא בכלל במצרים, זה טיפה חשוד
Amir Paz פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 אלעד אני מסכים שהם לא ידעו איפה הם. אבל הם ידעו שהם בטח לא בעם הרוח. הם ידעו שהם חוטפים TERRAIN. הם ידעו שהם ב 9 DME ורואים רק שחור ולא רואים את אילת בחלון השמאלי של הקפטן. אז למה לעזאזאל לענות בבטחון לפקח "אנחנו בעם הרוח" ? מבין שיש עומס בתא. מבין שהקשר באוזניה הופך להיות כמו כפתור שצריך ללחוץ עליו כל פעם שהוא נדלק על מנת לכבות אותו, אבל בחיאת - זרקו עצם לפקח,משהו בסגנון "אנחנו מנסים כרגע להתארגן בעם הרוח, קצת איבדנו כיוון פה". תהיו בטוחים שהפקח ישר ירים טלפון לדרום ויבדוק איתו. בהמשך דרום ירים טלפון למצרי לוודא שהכל בסדר. Yoav Hahamo הגיבו לזה 1
Amir Paz פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 איפה אני יכול למצוא את דו"ח החוקר על האירוע של ה 744 בלונדון ? זה פורסם ?
Elad Zeierman פורסם יוני 23, 2013 מחבר דיווח פורסם יוני 23, 2013 אמיר אחת שהתופעות לוואי של אובדן התמצאות זה לדעתי גם שאתה חושב שאתה יודע איפה אתה ובאיזה מצב אתה, חשבו דיווחו וההמשך ידוע לדעתי במיקרה הנ"ל אין בעיה של דיווח כוזב..
Amir Paz פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 אלעד מה שכתבתי מסתמך על מספר אירועים. אתה יודע יותר טוב ממני, אתה עובד שם. ישבתי כמה שעות אתמול ועברתי על כל האירועים שאלעל מעורבים בהם. יש איזה קו מנחה שמתחבר למה שכתבתי בעמוד הקודם. לגבי ההתמצאות במרחב: תן רגע מבט על הדו"ח. תסתכל על המלל ועל התרשים הגרפי בעמוד 56. בשעה 13 דקות ו 14 שניות (זמן יחסי), שמו מדפים 15 וגלגלים מטה. בשעה 13 דקות ו 28 שניות (14 שניות לאחר בחירת מדפים 15 וגלגלים מטה) , מודיע הקצין הראשון למגדל שהוא מתארגן לצלע בסיס. זו הפעם הראשונה שהוא יכול לתת דיווח ראשוני למגדל על איפה הוא באמת, הלחץ בקוקפיט נרגע והוא לראשונה משדר הודעה קצת יותר ארוכה מ "אהה פונים דרומה". עכשיו תסתכל על התרשים הגרפי בעמוד 56. תראה איפה מדפים 15 וגלגלים מטה נבחרו - מול הפיינל של טאבה ! אתה לא חושב שהיה פה מקום לתת עוד 4-5 שניות שידור על מה קרה בדקה האחרונה ואיפה הם נמצאים עכשיו בערך ? שים לב לדיווח שלהם: "אנחנו עכשיו נכנסים צלע בסיס, אנחנו קצת רחוקים". נו באמת. אני כולה טייס פרופלורים עם כמה שעות ועוד קצת שעות על סימולטור, מה אני מבין. אבל גם מישהו בלי ידע בתעופה שקורא 3-4 דוחות של אלעל ורואה שלחיצי CVR מנותק אחרי נחיתה ורואה שהחוקר הראשי מקבל דיווחים באיחור ורואה שהדיווח על הקשר לא מדוייק (גם עכשיו, גם בעבר עם החליפה על הסיד וגם בב"ג ל 26) אפילו מישהו כזה בלי ידע מבין שיש פה תרבות "נסגר ברמת מפקד טייסת". וזו הסיבה לדעתי שלאלעל יש רקורד בטיחות. דברים נסגרים בקוקפיט. מה שיותר חומר הוא - זה שחלק מהצוותים סוגרים דברים בקוקפיט לדעתי ואפילו מרגישים שהם פעלו נכון, תחקרו, דיברו על זה - הלאה ממשיכים. הלאה ממשיכים בחדר תדריכים של טייסת 105 , לא ב 737 אזרחי. אחרת למה צריך TSB וחוקר ראשי. אחרת למה צריך קצין בטיחות בחברה אם אלו לא מקבלים שקיפות. דרך אגב, ארבעת האירועים האחרונים שקראתי עליהם (2 אירועי 737 באילת, אחד בב"ג ועוד אחד עם נזילת דלק וטיסה ל CB פעיל באירופה), כולם 737. יכול להיות שזו טעות לגייס טייסים ישירות ל 737. זה מטוס עם מעטפת לא קלה לאוטומציה. שלא לדבר על לגים קצרים ו WORK LOAD של IFR בתא. אולי נכון יותר לשים קצין ראשון על 777. המראה, 100 שעות שיוט, נחיתה. יותר זמן להערך, יותר זמן לתדרך ולחשוב. אחר כך שהוא יכול להזין FMC כאילו מוזג מים בכוס, אחר כך שים אותו על 737 לאילת.
Nir Gonen פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 אמיר אני לא בטוח שהבנתי אותך נכון אבל משיכת הcb של ה cvr נועדה לשמר את ההקלטה על מנת שהקלטת ה CVR לא תימחק. זה נוהל רגיל לאחר אירוע בטיחות, או לפחות אמור להיות נוהל שכזה. אני רואה את זה דווקא לחיוב ולא לרעה. בקשר ל737 וגלים קצרים, מספיק להסתכל על החברה שלנו כדי להבין שזה לא בלתי אפשרי, אנחנו מכשירים ה-מ-ו-ן טייסים צעירים על לגים מאוד מאוד קצרים ולרוב זה מתנהל ללא בעיות, אין סיבה שטייסים (בוא נהיה ריאלים רובם יוצאי חיל האוויר) מנוסים יתקשו לתפעל את ה73 בטיסות קצרות, אלא אם כן מחלקת ההדרכה לא מאמנת אותם כראוי להיתמודד על הדרישות, וזו כבר בעיה של מחלקת ההדרכה לא של הטייסים, במקרה הנ״ל שלושת הטייסים היו עם ניסיון על ה73 בקשר לכל שאר מה שכתבת - אני מסכים. איך אומרים, חיל אוויר שיש לו מדינה
Amir Paz פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 הבנתי לגבי ה CVR. , חשבתי הפוך. כך או כך, עדיין לא משנה את דעתי לגבי ההתנהלות בדיווח. לגבי ההכשרה על 737: קח בחשבון שאתה לוקח טייס מסוקים ועכשיו מלמד אותו לעשות NPA בתנאי מכשירים. עם כל הכבוד לעובדה שיש לו 1000 שעות מעל הנגב בגובה אפס ,מבחינתי הוא bush pilot , אותו עיקרון. לעומת זאת, ראיינאיר לוקחים טייס שהתאמן רק על טיסה אזרחית ומכשירים אות-זה אפשרי ויותר ריאלי מהמקרה של אותו טייס קוברה. אני חושב שיש פה שני מטאורים שנמצאים על מסלול התנגשות. הראשון: החינוך החיל אווירי השני: אוטומציה וטיסה אזרחית ברור שטייס חיל אוויר שהטיס נחשון ירגיש מאוד בנוח על 737. אבל יכול מאוד להיות שלטייס קרב קשה הרבה יותר להסתגל ל 737 מאשר אותו בחור בקדט של ראיינאיר עם 250 שעות. Nir Gonen הגיבו לזה 1
Nir Gonen פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 מסכים איתך לגמרי שמהצד נראה שיש איזושהי בעיה באל על בנוגע לדיווחים או לתרבות הדיווח במקרי לחץ / בעיות. לא יודע מה התרבות בחברה או האם הם נמצאים באיזושהי תוכנית FOQA / FDOM אבל המקרים האחרונים בהחלט מנפצים את מיתוס הטייסים הטובים בעולם וכו וכו.... עדיין מצפה בקוצר רוח לראות את הדוח על התקרית בהיתרו
Almog Atar פורסם יוני 23, 2013 דיווח פורסם יוני 23, 2013 אמיר אם אני לא טועה הנושא של הcvr הוזכר דווקא לטובה בדו״ח. דבר שני, לא שזה משנה משהו אבל החליפה בטיפוס באילת הייתה עם 757 ככה שזה מוריד אירוע אחד מצי ה73 אבל המגמה עדיין אותה המגמה כמו שתיארת. אני לא זוכר את הגילאים של הטייסים באירועים האחרונים (לדעתי קצינים ראשונים לא היו ילדים חדשים אבל גם לא מבוגרים מאוד) אבל אני חושב שדווקא עכשיו החבר׳ה שמגיעים ל73 מנוסים הרבה יותר בכל מה שקשור לworkload ועבודה בתא עם מכשירים ואוויוניקה מתוחכמת הרבה יותר מאותו קברניט שהיה מילואומניק בטייסת קורנסים. תשמע אני רואה מה קורה ״בבסיס״ של זה, באיך טייסים גדלים במדינת ישראל החל מהשלבים היחסית ראשונים ״בקריירה״ וכמו כל מקום אחר בצבא גם כאן יש היררכיה ״ופזמ״ מאוד ברורים לכל עובר אורח תמים בסביבה שאולי לא צריך להיות בה את זה... אם אתה שואל אותי זה כן היה פקטור באירועים הקודמים (מילאנו בוודאות, את השאר אני לא ממש זוכר לעומק) וגם מאוד מתקשר למה שאמרת.... דבר אחרון, אני לא מכיר את הנהלים באל על / רת״א בנושא של מי אמור לדווח לרתא על אירוע (כמו שניתן להבין מהדוח זה צריך להגיע מהקברניט שגם עשה את זה אחר כך) אבל הקברניט כן העלה את זה למנהל צי/קצין בטיחות מי שזה לא יהיה עוד באילת השאלה באיזה הקשר, האם בהקשר של ״עשינו אירוע״ או ״שומע עשינו אירוע.. רק כדי לכסתח את עצמי אני רוצה לדעת האם אני כשיר לטוס חזור??״ באירוע 382 אם אני זוכר נכון מי שדיווח לרת״א/החוקר הראשי היה המנהל צי או משהו כזה... לא מתיימר להיות טייס דגול או מישהו שעוסק בתחום ובאמת יכול לתת חוות דעת מקצועית מבוססת כמו החבר׳ה מעליי אבל זאת דעתי...
Amir Paz פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 בעניין הדיווח התכוונתי שבעבר היו מדווחים פחות, היום זה הפך למנגנון מסודר יותר. זה גם נובע מהעובדה שהחוקר הראשי השתפר באיכות התחקרים שלו, רואים את זה. אם פעם תחקיר היה יוצא פעם כן פעם לא, היום יש תחקיר לכל חריגה עם פורמט ICAO מסודר. תעיף כבר את החתימה הזו טמבל
Almog Atar פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 בעניין הדיווח התכוונתי שבעבר היו מדווחים פחות, היום זה הפך למנגנון מסודר יותר. זה גם נובע מהעובדה שהחוקר הראשי השתפר באיכות התחקרים שלו, רואים את זה. אם פעם תחקיר היה יוצא פעם כן פעם לא, היום יש תחקיר לכל חריגה עם פורמט ICAO מסודר. תעיף כבר את החתימה הזו טמבל חבל זה דווקא מוסיף לרצינות הדיון... בכיין
Zeev Bucki פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 ברור שטייס חיל אוויר שהטיס נחשון ירגיש מאוד בנוח על 737. אבל יכול מאוד להיות שלטייס קרב קשה הרבה יותר להסתגל ל 737 מאשר אותו בחור בקדט של ראיינאיר עם 250 שעות. לאמיר פז וניר גונן:שהיתי באל על במרכז ההדרכה בשת"ף עם וואטיל ישבתי בהרצאות של מדריכי אל על עם טייסי חיל האוויר שהתקבלו לחברה ועברו שם את ההסבה וההכשרה ואכן ראיתי את הקושי המחשבתי והמנטלי של טייס קרב שהוא אמנם עתיר ניסיון אבל קשה לו מאוד להסתגל לעבודה בבואינג.אלון פרג קצין ראשון 744 מאל על שהוא גם טייס קרב בעברו בחיל אוויר נתן על כך הרצאה מאלפת.שעיקרה הוא:רוב הטיסה במטוס הקרב היא יידנית שמחזיקים ביד את הסטיק.ואילו בבואינג היא ברובה אוטומאטית .טייס קרב שמקבל פקודה למשל לרדת בגובה מ20000 ל10000 ולפנות שמאלה בHDG מסויים הוא ידחוף את הסטיק במהירות קדימה ושמאלה. ואילו בבואינג ואני ראיתי זאת שישבתי שם איתם בסימולטור הוא ירים את היד באיטיות ויסובב את כפתור הגובה בMCP ואז שוב באיטיות יעבור לכפתור הHDG ויסובב אותו וילחץ INTERVIN וירד שוב לFLACH או עם הVSI וכך כל פעולה הוא יבצע בהתחלה בהססנות ואיטיות שהיד נעצרת במקצת מול הכפתור.וזאת משום שהוא לא רגיל לפעולות ועבודת צוות CRM מסוג זה.וכל זאת לא משום שהוא טייס גרוע הרי הוא טייס עתיר נסיון על מטוסי קרב אבל להתחיל לעבוד בשיטה שונה לאחר שכבר התרגלת לטוס אלפי שעות בצורה מסוימת ופתאום אתה בבואינג עם המכשירים השונים והFMC ואתה צריך להתרגל למשהו שונה ולפניות וירידות מתונות שלא כמו במטוס קרב כי הרי אתה מוביל נוסעים אז הרי שזה קשה להם מאוד בהתחלה .
Almog Atar פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 ברור שטייס חיל אוויר שהטיס נחשון ירגיש מאוד בנוח על 737. אבל יכול מאוד להיות שלטייס קרב קשה הרבה יותר להסתגל ל 737 מאשר אותו בחור בקדט של ראיינאיר עם 250 שעות. לאמיר פז וניר גונן:שהיתי באל על במרכז ההדרכה בשת"ף עם וואטיל ישבתי בהרצאות של מדריכי אל על עם טייסי חיל האוויר שהתקבלו לחברה ועברו שם את ההסבה וההכשרה ואכן ראיתי את הקושי המחשבתי והמנטלי של טייס קרב שהוא אמנם עתיר ניסיון אבל קשה לו מאוד להסתגל לעבודה בבואינג.אלון פרג קצין ראשון 744 מאל על שהוא גם טייס קרב בעברו בחיל אוויר נתן על כך הרצאה מאלפת.שעיקרה הוא:רוב הטיסה במטוס הקרב היא יידנית שמחזיקים ביד את הסטיק.ואילו בבואינג היא ברובה אוטומאטית .טייס קרב שמקבל פקודה למשל לרדת בגובה מ20000 ל10000 ולפנות שמאלה בHDG מסויים הוא ידחוף את הסטיק במהירות קדימה ושמאלה. ואילו בבואינג ואני ראיתי זאת שישבתי שם איתם בסימולטור הוא ירים את היד באיטיות ויסובב את כפתור הגובה בMCP ואז שוב באיטיות יעבור לכפתור הHDG ויסובב אותו וילחץ INTERVIN וירד שוב לFLACH או עם הVSI וכך כל פעולה הוא יבצע בהתחלה בהססנות ואיטיות שהיד נעצרת במקצת מול הכפתור.וזאת משום שהוא לא רגיל לפעולות ועבודת צוות CRM מסוג זה.וכל זאת לא משום שהוא טייס גרוע הרי הוא טייס עתיר נסיון על מטוסי קרב אבל להתחיל לעבוד בשיטה שונה לאחר שכבר התרגלת לטוס אלפי שעות בצורה מסוימת ופתאום אתה בבואינג עם המכשירים השונים והFMC ואתה צריך להתרגל למשהו שונה ולפניות וירידות מתונות שלא כמו במטוס קרב כי הרי אתה מוביל נוסעים אז הרי שזה קשה להם מאוד בהתחלה . הכל טוב ויפה אבל באירוע המדובר שני הטייסים כבר לא טייסים פעילים במילואים, הקברניט 5-7 שנים לפחות והקצין ראשון בכלל...
Zeev Bucki פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 הכל טוב ויפה אבל באירוע המדובר שני הטייסים כבר לא טייסים פעילים במילואים, הקברניט 5-7 שנים לפחות והקצין ראשון בכלל... נכון אלמוג אני לא בא להצדיק אותם.טייסים עם וותק שכזה באל על אין שום הצדקה לפשלה שקרתה.אני רק סיפרתי מה שהיה באל על במרכז ההדרכה וציינתי בסוף שזה קשה להם מאוד בהתחלה. אבל בהמשך הם כטייסים חייבים כבר לדעת איך לעבוד במטוס בואינג אזרחי כראוי.
Ittai Arnon פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 דבר אחד אני יכול לכתוב... אין עניין של אי אמינות דיווח באל-על וכל חודש מפורסם דו"ח בטיחות של החברה עם כל האירועים מהקל לכבד. בלי קשר יש מערכת שנקראת FOCA שמקליטה את כל הנתונים של כל טיסה כולל חריגות מנתונים סטנדרטיים לדוגמא: הנמכה של מעלה 1000' תחת גובה 1000'. דרך אגב אשמח עם ניר גונן יכתוב איך זה ב ראיין-אייר מעניין לשמוע איך זה עובד בחברה אחרת ? באל-על טייסים מצויינים ומקצועיים, אמנם אני לא אובייקטיבי אבל זאת המציאות. בהזדמנות אולי באחד הכנסים אזמן את נאמן הבטיחות של אל-על להסביר קצת על הנושא. דרך אגב למי שמעוניין יש אתר שנקרא Aviation Herald אני אישית חורש בו: http://avherald.com/
Baruch Spiegel פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 זה לא כזאת חכמה גדולה לשבת רגוע מול המחשב ולכתוב ביקורת. לדעתי הגורם העיקרי למה שקרה בטיסה הזו נקרא : "רדיפה אחרי המטוס". בכל קורס תעופתי מלמדים ומשננים את הבעיתיות בתעופה: מטוסים לא עוצרים. אין PAUSE. ולכן צוות אוויר חייב להיות כמה צעדים קדימה לפני המטוס בחשיבה. כל זה טוב ויפה כשהכל מתנהל כרגיל. כשיש תקלות\בלת"מים\בעיות מגיעים מהר מאוד למצב שבו קצב האירועים "משיג" את הצוות. זו בעייה מנטאלית קשה להתמודדות לכל איש צוות אוויר לא משנה הגיל והניסיון. ואת זה רואים היטב במקרה הזה. בכל קורס לצוות אוויר מלמדים שבגישה לנחיתה מכינים מראש את המטוס לאפשרות של הליכה סביב גם מבחינה טכנית (למשל: העברת ידית פסיעה לפסיעה עדינה במטוס עם מדחף) וגם מבחינה תעבורתית: (לאן אני הולך מכאן במקרה של הליכה סביב? לאיזה גובה? באיזה כיוון?) הליכה סביב זו נקודה מועדת למצב שבו "המטוס משיג את הצוות" ולכן יש להיערך תמיד מראש. הפתרון למצב הזה הוא הימנעות מכניסה אליו. במקרה הזה: תהליך מוגדר היטב של הליכה סביב עם הוראות ברורות של הפקחית היו אולי מונעים מצב שבו "המטוס משיג את הצוות" כאן אי אפשר להטיל את האשמה רק על הצוות. גם להוראות הלא ברורות של הפקחית, וגם המצב הלא מוגדר של הטיסה הזו (זה ראיה? זה מכשירים?) יש תרומה למצב הבטיחותי שנוצר כאן. אני כותב את הדברים לא כביקורת (מי אני בכלל שייבקר צוות אוויר מנוסה במקרה כזה?) אני כותב את הדברים כדי להראות את הבעייתיות במצבים כאלה. ולפעמים גם עם היערכות מתאימה צצים בלתמ"ים חדשים שצריך להתמודד אתם וכאן הקושי המנטלי. המטרה של תחקירים כאלה היא לצמצמם למינימום אפשרות של מצבים כאלה. אני מעריך שהמסקנות והבקשות לשיפורים בעקבות המקרה יגיעו גם לאלעל, גם לרשות שדות התעופה וגם לרת"א עצמה. אפשר להמשיך לפתח את הדיון על בלתמ"ים בתעופה. ולראות למשל איך בד"ח חירום נועד לתת מענה למצבים כאלה ולהימנע ממצבים שבהם קצב ההתרחשויות מקדים את קצב התגובות של הצוות: בד"ח אבדן מנוע בכל כלי טיס בנוי תמיד מפעולות מיידיות ומפעולות אחרות שניתן לבצע בקצב איטי יותר עם מעט יותר מחשבה ותכנון. הפעולות המיידיות חיבות לבא אוטומטית בשליפה מהזיכרון וכתגובה כמעט אוטומטית למצב שנוצר. זאת כדי למנוע הידרדרות. אני מדבר מהתחום שאני מכיר - מטוסים קלים: פעולות מידייות כמו - גרר, חגורות, מהירות מיטבית לגלישה ברז דלק, תערובת ותיחול הם פעולות אוטומטיות מידיות. אחרי זה יש מעט יותר זמן להבין את המצב ולהיערך בהתאם לבחור שדה מתאים לתכנן הקפה, לדווח בקשר, לבצע נסיונות התנעה. אבל כל זה לאחר הפעולות המיידיות שבאות למנוע התדרדרות ומצב שבו קצב האירועים משיג את קצב התגובה של הטייס. גם הפעולות האחרות - לא תמיד יכולות להתבצע בנחת וברוגע הכל בהתאם למצב: כמו כמה גובה נותר ,לי כמה אני רחוק ממכשולים? באיזה קלאס אני נמצא ואיפה המטוסים האחרים? כמה אני רחוק מגבול המרחב המבוקר?, וכד. מצד שני, כשיש זמן צוותים גם פותחים את ה HANDBOOK וקוראים. הכל לפי רמת הדחיפות. אבדן מנוע הוא רק דוגמא אחת. כל תכנית אימונים של טייס מורכבת מ"מקרים ותגובות" עם פעולות מיידיות שצריכות להתבצע ופעולות אחרות שדורשות יותר מחשבה ותיכנון. הפעולות המיידיות צריכות להיות "מאופסנות" בזיכרון במח ומוכנות לשליפה מהירה במקרה שנצטרך אותם. תדריך ומעבר על נוהל הליכה סביב הוא עוד דוגמא לכך. בד"כ כל MISSED APROACH מסתיים בHOLDING. עד ההולדינג אפשר להגדיר את כל הפעולות כ"פעולות מיידיות" ולכן הם חיבות להיות "מוכנות לשליפה". כשנכנסנו להולדינג, - אז אפשר להירגע ולחשוב הלאה.
Nir Gonen פורסם יוני 24, 2013 דיווח פורסם יוני 24, 2013 דבר אחד אני יכול לכתוב... אין עניין של אי אמינות דיווח באל-על וכל חודש מפורסם דו"ח בטיחות של החברה עם כל האירועים מהקל לכבד. בלי קשר יש מערכת שנקראת FOCA שמקליטה את כל הנתונים של כל טיסה כולל חריגות מנתונים סטנדרטיים לדוגמא: הנמכה של מעלה 1000' תחת גובה 1000'. דרך אגב אשמח עם ניר גונן יכתוב איך זה ב ראיין-אייר מעניין לשמוע איך זה עובד בחברה אחרת ? באל-על טייסים מצויינים ומקצועיים, אמנם אני לא אובייקטיבי אבל זאת המציאות. בהזדמנות אולי באחד הכנסים אזמן את נאמן הבטיחות של אל-על להסביר קצת על הנושא. דרך אגב למי שמעוניין יש אתר שנקרא Aviation Herald אני אישית חורש בו: http://avherald.com/ אצלנו לכל בסיס יש פעם בשלושה חודשים פגישה שייעודה העיקרי הוא העלאת נושאי בטיחות הקשורים לבסיס הספציפי או לנהלים שלנו כחברה. הסיכום של הפגישות הנ"ל עובר לקפטן הראשי של הבסיס והוא אחראי לענות על מה שצריך או להעביר לבעלי התפקידים המתאימים את הנושאים שהעלו על מנת שיינתנו תשובות והנחיות מתאימות. לפגישה הנ"ל יכול להגיע כל מי שרוצה אבל בדרך כלל יש נציג לטייסים (קפטנים וקצינים ראשונים) נציג לדיילים, נציג לחברת הגראונד האנדלינג ונציג לטכנאים. בנוסף לפגישה הנ"ל ישנה קופסא בכל בסיס בה ניתן בצורה אנונימית להעלות דאגות הנוגעות לבטיחות. פעם בשלושה חודשים מתקיימת פגישה ראשית של נציגים מ-כ-ל הבסיסים ברחבי הרשת במשרדים בסטנסטד, מטרת הפגישה לקיים דיון בין הנציגים מכל הבסיסים (טייסים דיילים טכנאים וכו) ע"מ לענות על שאלות בנושאי בטיחות ולהעלות בעיות שנותרו ללא פיתרון ברמת הבסיס. בנוסף כל הטיסות מנוטרות ע"י מערכת OFDM, מערכת זו עוקבת אחרי אלפי נתונים ופרמטרים, המידע מועבר לחברה פרטית, וכאשר ישנה חצייה של קו אדום (לדוגמא כמו שאיתי אמר, קצב הנמכה גבוה בגובה נמוך, מדפים 15 עם מעצורי אוויר, הסעה מעל המהירות המותרת, מעבר 500 רגל מעפ"ש שלא בגישה יציבה ועוד מאות התניות שונות ומשונות) המידע מסומן וצוות הטייסים נקרא לבירור במהלכו מוצג להם המידע המוקלט מהמערכת ע"מ לנסות ולתחקר מה קרה, למה, ואיך למנוע זאת בעתיד. במידה והאירוע רציני כנראה והטייסים ישלחו לאחד ממרכזי ההדרכה שלנו ע"מ לעבור ריענון בסימולטור בנוגע לתחום בו הם פעלו לא נכון. בנוסף, פעם בכמה חודשים מפורסם עלון עם מידע ממערכת הOFDM בנוגע לאירועים שונים שקרו בחברה (עם מעל 300 מטוסים ואלפי טיסות כל יום אי אפשר ממש להזכיר כל אירוע שקרה בחברה). בנוסף לרוב היעדים שאליהם אנחנו טסים מפורסמת "חוברת הדרכה" שמפרטת את הסיכונים הידועים והמלצות החברה לפעילות לתוך היעד. מעבר לכל זה באתר הפנימי של החברה מופיעות התראות על נושאי בטיחות שקרו לאחרונה והמלצות לצוות כיצד לפעול, ובנוסף ישנה אפשרות לשלוח הודעות למחלקות השונות בחברה עם שאלות ספציפיות. לדוגמא, אפשר לשלוח הודעה למחלקת ההדרכה ולשאול למה אנחנו עושים נוהל ספציפי ככה ולא ככה, או לשאול את מחלקת הביצועים למה בשדה תעופה הזה גובה מינימלי לקיפול מדפים שונה מהסטנדרטי וכו וכו. אצלנו בחברה מעודדים תרבות של "אין האשמות להליכה סביב". כלומר, אם החלטת ללכת סביב אף אחד לא הולך לשאול אותך למה הלכת סביב או לפקפק בהחלטה שלך. לעומת זאת נחיתה לאחר גישה לא יציבה יכולה במקרים קיצוניים מאוד להביא לפיטורים מהחברה. התרבות הזאת מוחדרת לנו החל מהיום הראשון שלנו בחברה ופחות או יותר בכל היזדמנות טוחנים לנו בראש "אין האשמות להליכה סביב" לכל הליכה סביב שמתבצעת מתחת ל1000 רגל מעפ"ש יש להגיש דו"ח שמפרט את נסיבות האירוע, להליכות סביב מעל 1000 רגל אין צורך להגיש דוח מעבר לכל זה ישנה אפשרות בצורה אנונימית ליצור קשר עם קצין הבטיחות של החברה על מנת להיתלונן על אירועי בטיחות וכו מיותר לציין שכל חריגה מהנורמה כנראה תיקלט ע"י מערכת ניטור הנתונים ותיוודא לחברה עוד לפני שהגעת לגייט בכלל
