עבור לתוכן
Ido Wachtel

דו"ח חקירה- תקרית אלעל 382

Recommended Posts

פורסם

אמיר ממה שאני מבין את הסטיק שייקר הם חטפו מכיוון שהיו בגובה כל כך נמוך שהם הושפעו ממזג אוויר וגזירת רוח שנגרמה מתוואי השטח, שבתכלס הם לא היו אמורים להיות בו אם הם היו נצמדים לתהליך  ולגובה בו היו אמורים להיות.

בבירמינגהם מדי פעם אנחנו מבצעים גישות עם רוח צד של 55 קשרים (נכון לא קריטי כמו רוח אף או גב) עד לגבהים של 500 +/- מעפ"ש, ואז מגיע שינוי חד ופיתאומי בכיוון הרוח ובחוזק. יצא לי לראות רוחות כאלה גם כרוח אף בכמה היזדמנויות בדבלין.

אני לא מנסה לזלזל במזה"ג וכל מה שאני אומר זה בגדר ניחוש כי תכלס אי אפשר לדעת ,אבל אם הם היו נשארים בגובה ההליך הנכון האם גם אז הם היו מקבלים גזירת רוח וסטיק שייקר?

כי לפי מה שאני מבין כל זה נגרם מכיוון שהיו בגובה נמוך מעל תוואי שטח קריטי.

55 קשר רוח גב הייתה שם אבל היא לא הגורם לסטיק שייקר, או שאני טועה?

אם אני זוכר נכון הדו"ח מדבר על כך שהיו בסביבה כמה תאים דועכים אבל לא באיזור הגישה, ותכלס אי אפשר לדעת האם התאים האלה היו משפיעים במידה רבה או מועטה על תנאי המזה"ג שהם חוו בגישה.

בקיצור מה שאני מנסה להגיד זה שגזירת הרוח דפקה אותם לא בגלל שהם פנו מרוח גב של 55 קשרים לרוח אף במרווח זמן של דקה, אלא בגלל שהם חוו גזירת רוח בגלל שהיו בגובה נמוך שהושפע מתנאי רוח בגלל תוואי השטח

 

 

איפה התחקיר ששלכת לי בזמנו על הסופה מעל ההרים של לאקס??? היתה אותה סיטואציה בזמן הדעיכה

 

פורסם

הם חטפו סטיק שייקר לדעתי מ 2 סיבות:

 

א. חלוקת הגרר בגישה הייתה מהירה מידי, לטעמי היה נכון לשמור VREFF+50 ולא לחשוש מעודף פוטנציאל בגלל רוח אף בגישה הסופית.  אני הייתי שומר מהירות הכי גבוהה שניתן בתוך חלון המדפים. 

 

ב.הנמיכו מהר מידי .  המטוס צריך זמן מסויים להסתגל לרוח החדשה, כשאתה חוצה את אותן שכבות מהר מידי (TRANSPORT CANADA מגדירים שינוי של 5 קשרים רוח לכל 1000 רגל כשינוי משמעותי).  אתה נכנס למצב שבו אין מספיק זמן לבנות מהירות לשינוי החדש, למרות ההתמדה של המטוס, הוא עדיין מחסיר 20-30 קשרים קריטיים.

 

הקריטי הוא שאתה מנמיך מרוח X לרוח Y בזמן Z.   במקרה הזה החוקר לא יכל לקבוע בוודאות שהטופוגרפיה השפיעה, הוא העריך.   הוא העריך כי בכל ספרות מזג אוויר, השפעה טופוגרפית תהיה כזו שמקורה בשינוי משמעותי (למשל הרים, למשל שיפוע מתמיד שיוצר שינוי גובה קרקע לאורך מרחק, למשל מכשולים על הקרקע אבל זה רלוונטי ל GUST בקרבת הקרקע, לא ב 700 מעפ"ש). 

 

בגובה 7 הרוח הייתה 60 קשרים.  בגובה אפס - 28 קשר (עזוב רגע את ה GUST בצד).   אם אני מנמיך ב170 קשר מכשירים, ומבצע את ההנמכה מהר מידי (כפי שבוצע באירוע הזה) אני מכניס את עצמי למהירות מכשירים של 140 קשר תוך דקה וחצי בערך. 

 

החוקר אפילו התייחס לזה שם שהוא שם את האויר מ ICAO (אגב שאיור שלקוח מהספר AIR COMMAND WEATHER MANUAL של חיל האוויר הקנדי).  

פורסם

קבל תיקון טעות של 9 בבוקר :)

הם פנו מרוח גב לרוח אף, זה פחות מסוכן. הדוגמא שכתבתי מעל מתייחסת למצב הפוך

ה gust כנראה היה כל כך משמעותי שהביא לאובן 20 קשרים וקרבת הזדקרות.

זאת בגלל אותה פעילות CB

צריך לראות בדוח באיזה גובה הם התייצבו פיינל ומה הייתה הרוח. ואז להשוות לטבלה לראות כמה אובדן רוח אף היה שם ביחס למהירות המכשירית של המטוס

פורסם

זאת הייתה ההודעה הבאה שלי :-)

בכל מקרה, FCTM של 737 אומר שהמקסימום תוספת מהירות ל Vref היא 20 קשרים (או 5 קשרים מתחת למגבלת מדפים, מה שיותר נמוך, ובתכלס עם 45 נוסעים אני בספק שזו הייתה הבעיה)

הרוחות דיווחו על ציר מסלול 25 קשרים גאסטים 45

כלומר לפי נהלי בואינג 25/2 = 12 + 20 = 32

כלומר הם היו צריכים לטוס בVref פלוס 20, במידה והיו מאבדים את הגאסט המלא (20 קשרים) הם היו נמצאים בVref

כמו ששרון אמר למעלה, אי אפשר לשפוט, והאמת שלפי הדוח גם די קשה להגיד באיזה גובה היו, מתי ומה הייתה הרוח באותו הגובה אז די קשה לשפוט. ככה או ככה דיון מעניין

וברוח התחקיר



וידאו שלי נוחת כשעוד הייתי קצין ראשון צעיר ;-) רוח 260/1
פורסם

ניר אבל מה שאתה רושם מתייחס למקטע הסופי בנחיתה, השלב שבו אתה יודע את הרוח, יודע את ה gust ומוסיף חצי גסט. אני לא מדבר על זה, אני מדבר על ה transition שבין הרוח ב 4000. רגל לבין המוצר הסופי בגובה אפס

הסתכלתי שוב בתחקיר עכשיו. הם חטפו סטיק שייק בגובה 2300 רגל בערך.

הרוח על הקרקע בנחיתה הייתה (בערך) 28 קשרים עם גסט של 40. משמע צריך להוסיף 6 קשרים לוי רף. אבל אני לא מדבר על זה, אני מסתכל רגע על הרוח ב 4000 רגל, על פי החיזוי הרוח בגובה 4 הייתה 50 קשר. ובגובה 2000 היא 33 קשר.

שינוי של 20 קשר (במקרה הטוב, הרי זה חיזוי, סביר שהשינוי גדול יותר , נניח רגע 25 קשרים) בתוך 2000 רגל זה מאוד מאוד מאוד משמעותי ברמה של wind shear.

תופעת גזרת רוח זה לא רק גזרת רוח בנחיתה או בהמראה, זו גזרת רוח גם בהנמכה בגובה 15 אלף רגל.

פורסם

ניר אבל מה שאתה רושם מתייחס למקטע הסופי בנחיתה, השלב שבו אתה יודע את הרוח, יודע את ה gust ומוסיף חצי גסט. אני לא מדבר על זה, אני מדבר על ה transition שבין הרוח ב 4000. רגל לבין המוצר הסופי בגובה אפס

הסתכלתי שוב בתחקיר עכשיו. הם חטפו סטיק שייק בגובה 2300 רגל בערך.

הרוח על הקרקע בנחיתה הייתה (בערך) 28 קשרים עם גסט של 40. משמע צריך להוסיף 6 קשרים לוי רף. אבל אני לא מדבר על זה, אני מסתכל רגע על הרוח ב 4000 רגל, על פי החיזוי הרוח בגובה 4 הייתה 50 קשר. ובגובה 2000 היא 33 קשר.

שינוי של 20 קשר (במקרה הטוב, הרי זה חיזוי, סביר שהשינוי גדול יותר , נניח רגע 25 קשרים) בתוך 2000 רגל זה מאוד מאוד מאוד משמעותי ברמה של wind shear.

תופעת גזרת רוח זה לא רק גזרת רוח בנחיתה או בהמראה, זו גזרת רוח גם בהנמכה בגובה 15 אלף רגל.

רק בשביל שנדבר על אותו דבר, הדרך שבה מוסיפים מהירות לVref היא חצי מרכיב הרוח היציב פלוס כל ההפרש בין הרכיב היציב והגאסט, אבל לא יותר מ20 קשרים או 5 קשרים מתחת למהירות הגבלת המדפים

במקרה הנ"ל אם נשתמש בנתונים שאמרת, חצי מ28 זה 14 פלוס 12 (ההבדל בין הרוח והגאסט) 26 ומכיוון שזה גבוה מ20 נשתמש ב-20

האם בזמן שהם חטפו את גזירת הרוח הם היו בתצורת נחיתה? כי אם כן אז הם היו צריכים להיות בVref +20 פלוס מינוס כמה קשרים

אני מבין מה שאתה אומר אמיר, אבל בוא נגיד שמטוס יורד על הגליידסלופ בסביבות 750 רגל לדקה, ובוא נגיד שהם עדיין היו בהנמכה קצת יותר רצינית כדי לתפוס את הפרופיל, נגיד 1200 רגל לדקה, הרוח השתנתה 17 קשרים במרווח של 2000 רגל (כמו שאמרת 55 בגובה 4000 ל33 גובה 2000) ב1200 רגל לדקה אתה מסתכל על בוא נגיד דקה וחצי בהן קרה שינוי הרוח הזה האם אני צודק עד כאן?

פורסם

אתה צודק אם מנתחים את זה לפי החיזוי. בפועל תא של CB מייצר גסט ולפעמיים גם SQUAL , מה שאומר שמאוד יכול להיות שאובן הרוח בכיוון 260 היה בין 20-30 קשרים תוך הנמכה של נגיד 1200 רגל לדקה כפי שכתבת (כי הם היו מעל הגלייד)

פורסם

אם כבר בתחקירים אנו עוסקים, אז מצורף קישור להרצאה ביום רביעי הקרוב בנושא: חקירת האסון האווירי של אל על באמסטרדם, השתתפות ללא תשלום.
http://www.engineers.org.il/Index.asp?ArticleID=749&CategoryID=2972&Page=
 

פורסם

אמיר אני לא שולל את מה שאתה אומר, רק מנסה לחשוב על זה בצורה שאני מבין ולהשוות את זה לתנאי מזג אוויר אחרים שראיתי.
 אני לא חושב שמצויין בדוח מה המהירות שהם טסו מעל הVref או הרבה מידע אחר שהיה נותן תמונה קצת יותר גדולה, לדוגמא גרפים של מהירות, מהירות רוח מחושבת, גובה, וכו'
הדוח עצמו מאוד מעניין אבל לפחות מבחינתי בתכלס היה לי קצת קשה להבין מה קורה איפה ובאיזה שלב בטיסה, מיקום בגישה וגובה הדברים קורים
בAvHerald הרבה פעמים יש גרפים שמראים נתונים שונים של המטוס שאני חושב היו יכולים לתרום להבנה (שלי לפחות) של מה קרה ומתי.
 

פורסם

2 טייסים פרסר ושישה דיילים זה הגיוני מאוד, במיוחד אם הטיסה הלוך היתה מלאה

על מה אתה מדבר. בקנדה 2 טייסים ו2 דיילות עם עגלה של בייגלה חם בתשלום. חחח

פורסם

חבר׳ה, בסופו של דבר (כמו שנאמר כאן) אני טייס סימולטור כמה שנים טובות ובעל רישיון ppl למרות שלא נגעתי במטוס בערך שלוש שנים, את הfctm של ה737 אני מכיר וכל הנוסחאות מוכרות לי אבל כל ההיגיון שמאחורי זה מובן לי פחות.

ולכן, לכל מי שהנושא נשמע לו סינית או כל מי שבגדול מבין אבל רוצה להיכנס לעומק יותר (כמוני) תיכנסו ללינק של אמיר כמה הודעות למעלה ותקראו! ללא ספק פותח קצת את המוח

פורסם

עיינתי שוב בדוח, הם היו במוד של ALT ACQ  שינו גובה ולדעתי שוב נכנסו לV/S רק שהפעם הם לא הכריזו/שמו לב לזה ( למרות שבשלב הזה זה לא מצוין בדוח).

המטוס היה בנמכה במוד V/S ! ללא הגנות, ללא תשומת לב של אף אחד מאנשי הצוות, ההתראה הראשונה היתה CWS ........

אני יוצא מנקודת הנחה שהם היו כבר מסודרים עם מדפים 30 וגלגלים בחוץ, מיד כשהמהירות המכשירית נפלה ל125 הם חטפו סטייק שייקר.

 

מסקנה שלי ( ושוב רק מעיון בדוח על כוס קפה בניחותה על הספא ):

CRM- לא היה קיים בטיסה הזו בכלל.

PM עושה עבודה של PF ובסופו של דבר עושה סלט מכל הטיסה , PF לא אסרטיבי מספיק ופועל תחת חשש כבד , כריזות בתא על פי נהלי ח"א / טייסי הרצליה ולא על פי הספר .

ניהול אוטומציה - לוקה בחסר , תפעול בסיסי / הבנת המערכת לוקה בחסר , יכול להיות כתוצאה של עבודה תחת לחץ - אבל בשביל זה הם מקבלים כסף.( לא סתם תמיד אמרתי שלוקח כמה שנים להבין מי נגד מי במטוס הזה ).

חשוב לזכור שצריך להטיס את המטוס ולא להטיס את האוטומציה , לקח לקברניט כמה רגעים לקבל החלטה שהוא מטיס את המטוס  ולא המטוס מטיס אותו.....

נא להתחבר על מנת להגיב

You will be able to leave a comment after signing in



התחברות לאתר


×
×
  • יצירת חדש...