עבור לתוכן
Elad Zeierman

דו"ח תקרית חמורה מס 13-52

Recommended Posts

כמו שכתבתי בטוויטר שלי

 

קשה לי להעביר ביקורת עליהם כי אני יודע כמה קל לדברים לצאת משליטה כשאנחנו באוויר, אבל הם באמת פישלו שם בגדול.

 

שלושה טייסים, כולם עם מעל 10,000 שעות, עדיין מצליחים להביא מטוס למרחק של 20-30 שניות מCFIT

 

Aviate, Navigate, Communicate

 

אני חושב שאת רוב התאונות CFIT אפשר למנוע ע"י

 

להטיס את המטוס, לטפס מעל MSA, להיכנס להולד ב PPOS (או לחילופין לעקוב אחרי הליך ההליכה סביב המפורסם) ולהגיד למגדל שאתם צריכים חמש דקות במיקום הנוכחי בשביל להיתארגן מחדש.

קישור לתוכן
Share on other sites

קראתי בעיון רב ובפרוטרוט את כל הדו"ח ואכן כשלים חמורים בתפקוד טייסי אל על בטיסה זאת נחשפים בפנינו. שימו לב לפיסקה זאת:טייסי פרק 13 מורגלים לתהליכי נחיתה ממוכשרים והם מתקשים לבצע את

המעבר לחשיבה במונחי נחיתה, עפ"י כללי טיסת ראיה. מצב זה גורם, בפועל, כי

נחיתה בשדה תעופה אילת נחשבת, ע"י רבים, כמשימת הנחיתה הקשה ביותר מבין

מרבית היעדים בחו"ל.

הכנסת נקודות למערכת הניווט, בגובה 2,500 רגל, בלילה, בכל מצב,

ובפרט בטיסת ראיה, בשדה מוקף מכשולים, היא טעות קשה וחמורה.

כתוצאה מכך, מרבית הקשב של הקצין הראשון הופנתה פנימה, כאשר

הקברניט עוקב לעיתים אחרי פעולותיו - כך שלמעשה הצוות לא ביקר באופן

ראוי את אופן הטסת המטוס ומיקומו הגאוגרפי.

חברת אל על לא הדריכה את הצוותים כראוי ולא ציידה את הצוותים בכלים

ביום ובלילה, ובפרט בשדה אילת ,VFR/CVFR להתמודדות עם טיסה תחת כללי

המוגדר בנהלי החברה כ"שדה מיוחד", תהליכים חריגים תפישתית מאלו אליהם

הם מורגלים בפעילותם השוטפת.

בקיצור לא נעים לשמוע זאת וכל הכבוד על הדו"ח המפורט אשר נקווה שיגרום לכך שמקרים מסוג זה לא יתרחשו יותר.

ובהקשר לכך במעבר חד אלינו לסימולטור זה מה שאני טוען פה מזמן: לנתק LNAV VNAV AT וטייס אוטומאטי לקחת את המטוס יידנית ולהטיס ולחוש אותו: יד שמאל על היוק שהאגודל על כפתור הקיזוז להעלות בפניות את אף המטוס בהתאם לצורך וכנ"ל יד ימין אוחזת בטרוטלים להוסיף כוח או להוריד בהתאם לצורך והמבט על השעונים והמסכים PFD גובה מהירות ושיעור הנמכה או הגבהה VSI לפי FPM. כמובן מכורסת הסימולטור הנוחה שלי קל מאוד לבקר טייסים שהם ממש בשמיים כאשר מאחוריהם יש מאות נוסעים נשים וטף אבל אני פשוט קובע זאת לפי הדו"ח של החוקרים המקצועי אשר פורסם כך ולפי דעתי אם הם היו מספיק מאומנים בטיסה יידנית אז הרי שהיו פונים מיד מציר מסלול לעם הרוח לגובה 2500 לפני ההרים ולא הייתה להם שום בעיה בהמשך.

קישור לתוכן
Share on other sites

ועל זה פורסם פה בעבר (לא זוכר מי פירסם- הקרדיט הולך אליו) , הקטע הבא : http://www.youtube.com/watch?v=h3kREPMzMLk&sns=em

 

ואני כל הזמן נזכר בהרצאה הזאת כל פעם מחדש שאני נקלע לצרה לפחות בסימולטור .. אולי כדאי שטייסי אל על יראו גם ..

קישור לתוכן
Share on other sites

שימו לב בעיקר מי שהיה איתי בקורס זרימת טיסה האחרון בעמוד 47 על נושא השימוש בדף ה FIX

אם כבר משתמשים ב FMC לנצל אותו בדך ה FIX לצייר נ.צ לייחוס כמו VOR LOT  או רדיאלים כדי לעזור בהתמצאות אם כבר אנחנו מסתמכים על המסכים ולא על הראייה.

קישור לתוכן
Share on other sites

נכון מאוד זיירמן אני מבצע זאת בכל נחיתה ובפרט בתמרוני ה TOUCH AND GO

שימו לב בעיקר מי שהיה איתי בקורס זרימת טיסה האחרון בעמוד 47 על נושא השימוש בדף ה FIX

אם כבר משתמשים ב FMC לנצל אותו בדך ה FIX לצייר נ.צ לייחוס כמו VOR LOT או רדיאלים כדי לעזור בהתמצאות אם כבר אנחנו מסתמכים על המסכים ולא על הראייה.

קישור לתוכן
Share on other sites

בזמנו כשהעברנו את הסימולטור לטייסי ארקיע אחת הנקודות תיחקור העיקריות היתה שליטה במהירות בזמן ההליכה סביב.

במקרה של ארקיע הם דיברו על חציית הארובה בשדה דב כשבקלות מהירות הטיסה עוברת את המגבלות ורדיוס הפניה גדל בגלל גובה ההקפה הנמוך.

ספציפית למקרה אני לא הבנתי למה לא הכניסו ישר הליך roded וסגרו סיפור.

ודבר אחרון תא שקט בהנמכה זה אחד הדברים הכי חשובים שיש, בתעופה הכללית כשיש עוד שלושה נוסעים שמבלבלים את המוח ופקח על הראש ותנועה לחפש ולארגן תצורת נחיתה הכל ביחד בעייתי לגמרי . חלק מתדריך הנוסעים שלי כולל בקשה בנימוס להיות בשקט בהמראה ונחיתה.

קישור לתוכן
Share on other sites

בזמנו כשהעברנו את הסימולטור לטייסי ארקיע אחת הנקודות תיחקור העיקריות היתה שליטה במהירות בזמן ההליכה סביב.

במקרה של ארקיע הם דיברו על חציית הארובה בשדה דב כשבקלות מהירות הטיסה עוברת את המגבלות ורדיוס הפניה גדל בגלל גובה ההקפה הנמוך.

ספציפית למקרה אני לא הבנתי למה לא הכניסו ישר הליך roded וסגרו סיפור.

ודבר אחרון תא שקט בהנמכה זה אחד הדברים הכי חשובים שיש, בתעופה הכללית כשיש עוד שלושה נוסעים שמבלבלים את המוח ופקח על הראש ותנועה לחפש ולארגן תצורת נחיתה הכל ביחד בעייתי לגמרי . חלק מתדריך הנוסעים שלי כולל בקשה בנימוס להיות בשקט בהמראה ונחיתה.

 

אני מהמחמירים, ב TOD או תחילת הסעה אני מודיע לחבר'ה  Silence Cockpit בבקשה...   הם כבר מכירים את המונח :)

 

שקט בתא , מעבר לכך שזה תורם לריכוז, מוסיף גם ערך מסויים של משמעת למשוואה.  

 

אני שם לך הכל ב FMC..  חומוס צ'יפס סלט...  ;)

קישור לתוכן
Share on other sites

בזמנו כשהעברנו את הסימולטור לטייסי ארקיע אחת הנקודות תיחקור העיקריות היתה שליטה במהירות בזמן ההליכה סביב.

במקרה של ארקיע הם דיברו על חציית הארובה בשדה דב כשבקלות מהירות הטיסה עוברת את המגבלות ורדיוס הפניה גדל בגלל גובה ההקפה הנמוך.

ספציפית למקרה אני לא הבנתי למה לא הכניסו ישר הליך roded וסגרו סיפור.

ודבר אחרון תא שקט בהנמכה זה אחד הדברים הכי חשובים שיש, בתעופה הכללית כשיש עוד שלושה נוסעים שמבלבלים את המוח ופקח על הראש ותנועה לחפש ולארגן תצורת נחיתה הכל ביחד בעייתי לגמרי . חלק מתדריך הנוסעים שלי כולל בקשה בנימוס להיות בשקט בהמראה ונחיתה.

 

בשדה דוב המגדל נוהג לתת הוראות ברורות מאוד בהליכה סביב - נותן גם גובה ובדרך כלל גם לשמור ציר ומפנה את המטוס בעצמו.

באילת לא יצא לי ללכת סביב או לשמוע מישהו הולך סביב - ואני לא יודע מה הנוהל המוגדר מבחינת המגדל, אבל לא נשמע שההוראות היו חד משמעיות. בטח שלומי יוכל להרחיב.

קישור לתוכן
Share on other sites

לפני כשנתיים טסתי לאילת עם אשתי וחברים משדה דוב עם ישראייר בATR.עם העליה למטוס בקשתי מהדיילת להגיד לקברניט שאני אשמח להיות בקוקפיט כי אני הייתי חונך לטייסי אל על בסימולטור של וואטיל שהוקם במרכז ההדרכה בבן גוריון. עוד לפני ההמראה היא מיד חזרה ואמרה בוא אחרי הקברניט מסכים. נכנסתי לקוקפיט והייתי שם כל מהלך הטיסה.מה שהרשים אותי במיוחד זה השקט והמקצועיות שלהם בנחיתה.מיד בתחילת עם הרוח שמאלית ל03 לאחר LOT הם לקחו יידנית ועוד לפני 6DME מLOT הם פנו לבסיס כשהם יורדים בגובה בנינוחות שהמטוס פונה במתינות ויציבות כזאת שאפילו אם היית שם כוס קפה על שולחן הנוסע הוא לא היה זז.והנחיתה חלקה כמו משי ממש תענוג.אז יש גם טייסים כאלה.

קישור לתוכן
Share on other sites

Vnav? אהההה lnav??? אהההה הצמדתי לך טוס טוס תראה איזה בובה, כוס אומו ארקיע והשקית שלה. נכנס עם הרוח בטח עם הרוח. הולך להיות מצחיק. הכי חשוב להוציא את הלחיץ הקלטה איך שנוחתים

קישור לתוכן
Share on other sites

Vnav? אהההה lnav??? אהההה הצמדתי לך טוס טוס תראה איזה בובה, כוס אומו ארקיע והשקית שלה. נכנס עם הרוח בטח עם הרוח. הולך להיות מצחיק. הכי חשוב להוציא את הלחיץ הקלטה איך שנוחתים

זאת אומרת שעל הקרקע היה "נדב"ר" גרוע יותר?

קישור לתוכן
Share on other sites

הטייסים האלה לא יותר מבדיחה. מילא ההליך התפקשש להם , אבל לא היה להם מושג לאיזה הליך הם נכנסים, שכחו איך מטיסים מטוס  ואיזה זלזול כלפי מטוס ארקיע וצוות השדה  מאיפה  כל הבטחון הזה שלהם

קישור לתוכן
Share on other sites

משום מה התקרית הזאת מחזירה אותי כמה שנים אחורה לתקופה שהתחלתי להתעמק בטיסה עם FMC ב FS9.
בשלב מסוים אתה מקבל קיבעון מוזר שגורם לך לחשוב שאם זה לא מוזן ב FMC, המטוס לא יגיע לשם ושוכחים שהאפשרות לידני תמיד קיימת ואף עדיפה במקרים כאלה.
יש סיכוי שהחשיכה תרמה לאובדן ההתמצאות המרחבית של הטייסים? ורטיגו לילה שכזה..

דרך אגב, הפרסום כאן של התקרית נתן לי בעיטה די רצינית, עשה לי חשק וגעגוע גדול לחזור לטוס, כבר עברו 4-5 שנים מאז, אולי כדאי להשיג איזה יוק ולחזור :-)

תודה אלעד.  :good:

קישור לתוכן
Share on other sites

בהחלט אירוע ודו"ח מביש,

רוצה להסב תשומת לבכם לנתון לגבי הצוות- מדובר באנשים בני 57,60,65. לא שחלילה יש לי משהו כלפי אנשים בגילאים אלה, אבל ביחס לחברות תעופה רבות בעולם נראה שבאל-על נשמר דור דינוזאורים שכזה, עתיק ומיושן שחי על הרואיות חיל האוויר ממלחמת ששת הימים. 

בחברות אחרות בעולם, רואים דור צעיר ורענן, מעודכן ודינאמי. אמנם ניתן לראות גם טייסים מבוגרים יותר, אבל מהטיסות באל-על נראה שזה דור רווח שלא כ"כ מהר יפרוש לאנשהו לפני גיל החובה.

טייסים צעירים מאוד (מאוד) רואים באירופה ובטח ובטח בארה"ב, אבל גם באפריקה ובמזרח הרחוק. 

אבל כמו כל דבר באל-על (ויסלחו לי עובדי אל-על שפה בפורום), החברה בפיגור גדול מאוד אחרי העולם בכל תחום שאפשר לדמיין- החל מהשירות לנוסע, רמת המטוסים, חדשניות צי המטוסים, רמת הטייסים (כך מסתבר בכל פעם) ועוד ועוד.

קישור לתוכן
Share on other sites

עם הגיל באות גם שעות הטיסה והנסיון שהוא המורה הכי טוב בחיים כמו שסיני חכם פעם אמר "זה לא הגיל זה התרגיל"
אבל לפי דעתי בהחלט צריך לשים גיל פרישה נמוך מ-65.

קישור לתוכן
Share on other sites

השנים שהגיבו מעלי אתם חצופים ושחצנים, דבר ראשון היום אנשים חיים בממוצע עד גיל 85 ועשרים שנה לא לעבוד זה המון, בנאדם שמפסיק לעבוד ומפסיק להעסיק את הגוף שלו מצבו הבריאותי מדרדר ולא להפך.

2. זה שהם השתתפו במלחמות ישראל לא מוריד מהם אלא להפך זה מוסיף להם שבעבודה תחת לחץ הם מתפקדים מצוין.

רמת הטייסים לא קשורה לגיל.

יש מבחני רמה ואם טייס עובר סימולטור אז הוא ברמה נדרשת, ואותו זב חוטם שמאחורי מקלדת מעיז להגיד על טייסים עם עשרות אלפי שעות טיסה, יש לך הרבה מה ללמוד.

הטייסים הנל טעו בגדול וסיכנו את הנוסעים . אבל אין מה לעשות שדה תעופה אילת לא מתאים לגישת ראייה. אבסורד שרתא לא מאפשרת תהליכי rnav בלילה בנתבג ומאפשרת גישת rnav באילת.

טסתי בעשרות חברות תעופה אלעל ממוצעת + . עם צוותי דיילים צעירים שנותנים המון לנוסעים.

הבעיה היא בלקוח הישראלי שקונה כרטיס ב72 תשלומים לרודוס ולא מבין איך זה שהשם שלו לא רשום על הדלת של התא טייס.

קישור לתוכן
Share on other sites

נא להתחבר על מנת להגיב

You will be able to leave a comment after signing in



התחברות לאתר


×
×
  • יצירת חדש...